脊髓肿瘤外科学_佚名_9787565904417

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    三、脊髓因素
    （一）机械性压迫
    脊髓及神经根受压之初，先是神经根受牵拉，脊髓移位、变形，直至出现水肿、变性、坏死和软化等，损伤局限在受压节段。髓外病变多先压迫、牵拉病变邻近的神经根，刺激脊膜，脊髓压迫首先从一侧开始逐渐发展至对侧，临床常有半侧脊髓损害的表现。髓内病变由内部向周围压迫，较早出现脊髓横贯损害的症状。脊髓各部位对压力的耐受性也有所不同，灰质比白质的耐受性大；白质中传导触觉和本体觉的神经纤维粗（5～12μm），传导痛觉的纤维细（小于2μm），受压后细纤维较粗纤维耐受性好，压迫解除后恢复也较快。
    （二）脊髓血液循环
    肿瘤压迫邻近的根动脉和软脊膜的小动脉使之发生狭窄和闭塞，该区脊髓供血不足、缺氧和营养障碍，引起脊髓变性、软化及坏死，此种缺血性坏死范围常超过肿瘤压迫的节段，病变压迫脊髓静脉则引起血液回流受阻发生淤血、水肿，乃至进一步的损害。在耐受缺氧方面，白质比灰质耐受性大，细神经纤维比粗神经纤维耐受性好。在脊髓受压早期，血液循环障碍是可逆性的，如能及时去除病因，脊髓功能障碍可完全恢复；当发生脊髓变性与软化时，脊髓功能障碍将不可逆转。
    （三）肿瘤对脑脊液循环的影响
    随着肿瘤的增大，脊髓蛛网膜下腔逐渐被阻塞，在阻塞平面以下，脑脊液搏动消失而压力降低，造成梗阻平面上下的压力不同。突然用力（如咳嗽）或腰椎穿刺放液时上下压力差剧增，由此可引起病变移动而使疼痛加剧或症状恶化，称为脑脊液冲击征或疝入征。髓外硬脊膜外压迫造成硬脊膜囊移位，瘤侧和对侧的脊髓蛛网膜下腔均狭窄。髓外一硬脊膜下压迫仅有脊髓移位而硬脊膜囊位置不变，瘤侧脊髓蛛网膜下腔增宽而对侧狭窄。由于病变周围血脑屏障破坏，蛋白质、胆红素等渗出，同时梗阻会影响大分子的吸收，导致脑脊液蛋白含量增高。
    第四节临床表现
    一、椎管内肿瘤的临床分期
    肿瘤引起脊髓压迫的临床过程分为三个阶段：刺激期、脊髓部分受压期和脊髓完全受压期。
    （一）刺激期
    病变早期肿瘤较小时，主要构成对神经根和硬脊膜的刺激，表现为神经根痛或运动障碍。神经根痛常为髓外占位病变的首发定位症状。60％～70％的肿瘤位于脊髓后方或后侧方，少数位于前方或前侧方，故病变早期神经根易受刺激引发疼痛。也可有局部麻木、发痒或灼热感等异常感觉。夜间痛或平卧痛是椎管内肿瘤较为特殊的症状，病人常被迫“坐睡”。但如髓外肿瘤影响到脊髓前角或前根脊神经，可产生相应节段的肌群无力、肌震颤等。
    （二）脊髓部分受压期
    肿瘤直接压迫脊髓，出现脊髓传导束受压症状，表现为受压平面以下肢体运动和感觉障碍。由于运动神经纤维较感觉神经纤维粗，容易受压力的影响而较早地出现功能障碍。由于皮质脊髓束和脊髓丘脑束在脊髓内的排列是颈部、上肢、躯干和下肢顺序依次由内向外排列，所以髓外肿瘤对脊髓压迫，是由下向上发展，最后到达肿瘤压迫的节段；而髓内肿瘤压迫症状则相反，呈由上向下发展趋势。脊髓部分受压的典型体征为脊髓半切综合征（Brown—Sequard's Syndrom），表现为病变阶段以下，同侧上运动神经元性瘫痪及触觉深感觉减退，对侧病变平面2～3阶段以下的痛温觉丧失。腰髓以下不会出现这种综合征。
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